Sarrera

1999. urtean “To err is human” txostenak adierazi zuen bezala, anestesia da pazientearen segurtasunean aurrerakuntza gehien sustatu duen espezialitatea. Intzidenteak komunikatzeko sistemak oinarrizkoak izan dira haietatik ikasteko eta segurtasuna hobetzeko arrisku handiko enpresatan. 2000. urtean David Gaba anestesista eta pilotuak, anestesian heriotza-tasa jaistearen arrazoiez hitz egin zuen British Medical Journalek argitaratutako monografikoan. SENSAR elkartea, anestesia eta bizkortze espezialitatearen arloan gertatzen diren jazoera kritikoen berri emateko eta analisia kudeatzeko xedez sortu zen lehen sistema da. Ospitale askok osatzen dute eta irabazi-asmorik gabeko elkartea da.

Helburuak

- Anestesia, bizkortze eta minaren tratamendurako unitateetan segurtasunaren kultura sustatzea. - Ospitaleen artean pazienteen segurtasunaren inguruko gertakarien berri elkarri eman eta, hala behar denean, segurtasun-alertak sortzea. - Ospitaleen artean, gertakari kritikoen azterketan, bigarren iritziak eskatzeko aukera eskaintzea. - Pazientearen segurtasunaren aldeko prozedura eta gida klinikoak garatzea.

Metodoak

ANESTIC datu-basearen bitartez, pazientearen segurtasun-tartea gutxitzen duten edo gutxitu dezaketen jazoerak jakinarazten dira, gertaera horren emaitza eta akats baten ondorioz gertatu izan den ala ez kontuan hartu gabe. Ospitale bakoitzean sortutako batzordeko adituek gertaerak aztertzen dituzte. Ondoren, hobetzeko neurriak proposatzen dituzte eta, hala behar denean, segurtasun alertak sortu. Neurri edo alerta hauek ospitaleen artean batera ipintzen dira.

Emaitzak

Proiektu berria da eta oraindik emaitzei buruz hitz egiteko goiz da. Azken urteetan ospitale asko gehitu zaizkio, eta lagina oso heterogeneoa da momentuz. Gure ospitalean kasu gutxi komunikatu diren arren, anestesiaren aurreko kontsultan antolakuntza hobetzeko neurriak martxan jarri dira sistema honi esker.

Ondorioak

- Gertakariak biltzea ez da helburua, osasun sistemaren ahulguneak jakinaraztea baizik. - Gertatzen dena jakitea ez da nahikoa, neurriak hartu behar dira. - Analisia eta feedbacka oinarrizkoak dira. - Aldaketa kulturala funtsezkoa da eta denbora behar du.

Bibliografia